“Il Medico risponde”
Il Glaucoma
DOMANDA
Salve Dottore, complimenti per la sua interessante rubrica e per tutti voi del giornale. Vi leggo sempre, siete il mio giornale preferito. Purtroppo ho scritto molte volte, ma non ho mai e poi mai ricevuto risposta, perché? Per favore ora le pongo la domanda sotto forma generale e non specifica. Mi potrebbe parlare del Glaucoma. Grazie e buona giornata a lei e tutti di Sbircia la notizia magazine.
Vittorio B.B. (Roma)
RISPOSTA
A cura del Dr. Ferdinando Martinez
ATTENZIONE: "Le informazioni contenute in questa rubrica medica, non devono ASSOLUTAMENTE, in alcun modo, sostituire il rapporto Medico di Famiglia/Assistito. Si raccomanda per buona regola, di chiedere SEMPRE il parere del proprio Medico di Famiglia, o Specialista di fiducia, il quale conosce in dettaglio la storia clinica del proprio Paziente. La nostra rubrica, non avendo fatto un'anamnesi di chi ci scrive, impossibile online, ha il solo ed esclusivo scopo informativo, decliniamo quindi tutte le responsabilità nel mettere in pratica qualsiasi chiarimento o indicazione riportata al solo scopo esplicativo e divulgativo. Qualsiasi domanda umanamente intrattabile via web, verrà automaticamente cestinata. Grazie per la gentile comprensione."
Gentilissimo Vittorio la ringrazio per la preferenza accordataci e per i suoi complimenti. Ne siamo davvero lusingati. Le preciso che qualsiasi e-mail con delicatissime domande strettamente personali, vengono automaticamente eliminate dal nostro Team. In totale rispetto deontologico, rispondo solo ed esclusivamente a messaggi a titolo informativo e non “diagnostico”.
Il glaucoma Vittorio, è la causa dell’atrofia del nervo ottico secondaria alla progressiva distruzione di queste fibre nervose, è una malattia che coinvolge molte forme cliniche diverse dietro un’atrofia del nervo ottico.
Glaucoma, quindi non sempre significa aumento della pressione oculare, perché può essere del tutto normale anche quando è interessato il nervo ottico.
Spesso trascurato perché indolore e asintomatico con una progressione che spesso passa inosservata, il glaucoma è la seconda causa di cecità nei Paesi industrializzati.
Esistono moltissime forme di glaucoma, la cui origine e trattamento possono essere molto diverse:
- Glaucoma ad angolo aperto: glaucoma primario ad angolo aperto (più comune), glaucoma a pressione normale, glaucoma pigmentario, glaucoma miope grave, glaucoma pseudo-esfoliativo
- Glaucoma ad angolo chiuso
- Glaucomi secondari: glaucomi infiammatori, glaucomi traumatici, glaucomi neovascolari, glaucomi del cristallino, glaucomi iatrogeni
- Glaucoma congenito
L’aumento della pressione oculare è la causa del danno ai nervi.
L’umor acqueo, che riempie la parte anteriore dell’occhio, viene drenato in una zona chiamata trabecolo.
Nel glaucoma cronico, questa evacuazione dell’umore acqueo è più difficile a causa della sclerosi del trabecolo. Ciò si traduce quindi in un aumento della pressione oculare, che è indolore, che distruggerà gradualmente le fibre nervose del nervo ottico.
Inizialmente, la perdita del campo visivo è abbastanza periferica da passare completamente inosservata dai pazienti. Purtroppo, quando la perdita del campo visivo viene percepita dai pazienti, la malattia è già a buon punto.
Ecco perché questa malattia dovrebbe beneficiare di uno screening regolare da parte dell’Oculista , soprattutto dopo i 40 anni, effettuando la pressione oculare ed esaminando il fondo oculare.
Nel caso del glaucoma acuto, è il blocco meccanico dell’angolo formato dalla base dell’iride e dalla cornea che è responsabile di una grave e rapida ipertonia oculare, danneggiando così il nervo ottico in modo irreversibile.
Questa patologia è favorita da particolari caratteristiche anatomiche, essenzialmente la ristrettezza di questo angolo iridocorneale, che oggi può essere rilevato con le moderne tecniche di imaging oculare.
A lungo asintomatico, il glaucoma può essere acuto e diventare una vera preoccupante emergenza.
Per molti anni, il glaucoma cronico ad angolo aperto è completamente asintomatico e solo l’Oculista è in grado di rilevare i primi segni.
Il danno al nervo ottico è irreversibile e non bisogna aspettare che la riduzione del campo visivo venga vagliata e trattata.
Il glaucoma acuto è molto diverso dal glaucoma perché provoca un rapido e forte aumento della pressione oculare, si tratta quindi di un’emergenza da affrontare con serietà rapidamente.
Il principale fattore di rischio è innanzitutto l’ipertensione oculare.
Tuttavia, ipertensione oculare non significa glaucoma, poiché il glaucoma può verificarsi anche con una normale pressione oculare.
Gli altri fattori di rischio sono:
- Storia familiare di glaucoma
- La presenza del diabete
- In ipertensione
- In ipotensione
- In aterosclerosi
- Assunzione di corticosteroidi
Potrebbe esserci una componente genetica, ma la ricerca di una mutazione non viene effettuata nella pratica comune.
Lo screening, Vittorio, è il modo migliore per proteggersi da esso.
Essendo il glaucoma una malattia silente, è necessario consultare regolarmente il proprio Oculista, soprattutto dopo i 40 anni, o prima in caso di anamnesi familiare.
Lo screening del glaucoma comporta la misurazione della pressione oculare e l’ esame del fondo oculare per analizzare il nervo ottico.
In caso di dubbio, su un glaucoma precoce, lo Specialista, potrebbe dover eseguire ulteriori esami (campo visivo, analizzatori di papille, ecc.). La misurazione della sola pressione oculare non è sufficiente per lo screening del glaucoma perché la pressione può essere normale in circa il 30-40% dei casi (glaucoma a pressione normale).
Non esisterebbe una dieta specifica per prevenire l’insorgenza del glaucoma, tuttavia, tabacco e alcol dovrebbero essere evitati, per i rischi cardiovascolari che generano e per la loro tossicità sul nervo ottico.
La normalizzazione della pressione oculare è uno degli assi principali del trattamento. Viene prima provato il trattamento medico e in alcuni casi sarà necessario un trattamento laser o chirurgico.
Il trattamento medico dei colliri è il primo e principale asse del trattamento antiglaucoma.
Sono disponibili diverse molecole (beta-bloccanti, prostaglandine, inibitori dell’anidrasi carbonica, adrenergici).
Inizialmente il trattamento con una singola molecola (beta-bloccante o prostaglandina) è sufficiente nella metà dei casi.
Se questo fallisce, viene avviata la doppia terapia locale. Se la pressione rimane troppo alta o se il campo visivo si deteriora, è necessario ricorrere alla trabeculosi laser e soprattutto alla chirurgia. Alcuni colliri possono causare gravi arrossamenti e particolari irritazioni locali.
Il trattamento laser prevede la combustione di piccole aree del trabecolato per causare cicatrici che lo “apriranno”. Questa tecnica è spesso solo sospensiva, perché la sua azione diminuisce dopo alcuni anni.
L’ intervento chirurgico è l’ultima risorsa nel trattamento del glaucoma. Consiste nel creare una bolla di filtrazione sotto la congiuntiva (la parte bianca dell’occhio) per evacuare l’umor acqueo.
Eseguita in anestesia locale, questa procedura non è molto dolorosa, ma le conseguenze non sono sempre semplici come l’ intervento di cataratta. In caso di cicatrici eccessive, possono essere eseguite procedure aggiuntive come la revisione del bulbo (needling) o l’iniezione locale di antimitotici.
L’uso di lenti a contatto non è controindicato nella maggior parte dei pazienti con malattia glaucomatosa. Per le lenti morbide, possono essere danneggiate dall’instillazione di alcuni colliri antiglaucoma.
Attenzione vuole che in questi casi l’instillazione del collirio venga fatta prima e dopo l’installazione delle lenti a contatto, non ci sono questi problemi per le lenti rigide.
Se la malattia progredisce, sarà necessario prendere alcune precauzioni durante le attività quotidiane.
Fino ad uno stadio avanzato della malattia, il paziente con glaucoma mantiene un’acuità visiva di 10/10°.
Tuttavia, la conservazione della visione centrale non dovrebbe essere rassicurante perché capita che un paziente possa decifrare piccoli caratteri presentati di fronte a lui senza vedere lo spazio intorno.
L’handicap funzionale secondario alla perdita del campo visivo diventa imbarazzante nella vita di tutti i giorni, causando goffaggine visiva quando si guida un’auto o si scende le scale, ad esempio.
La riclassificazione professionale non è necessaria nella maggior parte dei casi. Tuttavia, in caso di glaucoma avanzato, e in determinate posizioni (attenzione sostenuta allo schermo, difficoltà a mettere colliri sul posto di lavoro) il Medico del lavoro può istituire una posizione o prevedere una riqualificazione professionale.
L’attività sportiva è ovviamente sconsigliata in caso di glaucoma.Tranne che nel glaucoma pigmentario, la pressione oculare diminuisce leggermente durante l’attività.
Le attività sportive saranno sconsigliate nel mese successivo all’intervento, in particolare qualsiasi impatto diretto sull’occhio operato e il contatto con acqua, l’acqua del mare o della piscina.
Quando il glaucoma viene rilevato e trattato in tempo, la guida di solito non è un problema. Tuttavia, nelle forme avanzate, la perdita del campo visivo può rendere la guida difficile e pericolosa. Si consiglia quindi di parlare con il proprio Oculista ed eventualmente di sottoporsi a una visita specialistica per verificare la propria capacità di poter guidare un’auto.
Il glaucoma esfoliativo è legato all’aumento della pressione all’interno dell’occhio in risposta all’accumulo di depositi chiamati fibrille, che vengono prodotti in quantità eccessiva.
Il suo screening alla ricerca di tracce di depositi fibrillari è sistematico perché questa sindrome evolve in glaucoma nel 30-50% dei casi in 10 anni e anche in cataratta in quasi tutti i pazienti di età superiore ai 70 anni.
La parte genetica (presenza di un gene LOXL 1 mutato) è provata ma è certa anche l’influenza dell’ambiente. Le persone che vivono alle latitudini più elevate sono le più esposte: dal 3 al 6% in India (12° latitudine), 11% in Grecia (39° latitudine) e 23% in Svezia (62° latitudine).
Questa sindrome è spesso descritta anche come “Scandinava”, perché in questi Paesi è la causa di quasi la metà dei casi di glaucoma. Il luogo di residenza all’età di 15 anni o alla pensione è particolarmente correlato al livello di rischio. Questi sono i periodi della vita in cui le persone trascorrono molto tempo all’aria aperta.
Diversi dati suggeriscono che la causa potrebbe essere una forte esposizione al sole o basse temperature ambientali, ma nulla sembrerebbe ancora dimostrato.
Il mondo della ricerca sta cercando di chiarire i precisi meccanismi responsabili del glaucoma primario ad angolo aperto, perché comprenderne la causa significa anche determinare nuovi bersagli terapeutici. Per più di dieci anni, la maggior parte degli sforzi di ricerca si è concentrata sullo studio della neurodegenerazione della retina e sullo sviluppo congiunto di nuove strategie terapeutiche per proteggere i neuroni.
Alcune proteine sono state implicate nello sviluppo della neuropatia glaucomatosa, ma la loro applicazione nella terapia umana non avrebbe ancora raggiunto successo.
Altri studi, si concentrano non sulla neuropatia ma sull’alterazione del filtro di controllo della pressione intraoculare, il trabecolo. Questo filtro presenta degenerazione tissutale: alterazione della matrice extracellulare, la maglia del filtro e rarefazione delle cellule trabecolari preposte al mantenimento del filtro. Tuttavia, le vere e probabilmente molteplici cause di questa degenerazione rimangono sconosciute. Sono state identificate peculiarità genetiche ma si ritiene che siano la causa solo di meno del 5% del glaucoma.
Un gruppo di ricerca ha recentemente e per la prima volta dimostrato che alcune molecole di infiammazione, le chemochine, svolgono un ruolo chiave nello sviluppo della malattia.
Bloccando uno di questi, si è riuscito a ripristinare la funzione di filtrazione del trabecolo, riducendo l’ipertensione intraoculare e preservando la funzione visiva in un modello animale di glaucoma. Il futuro dirà se questa nuova strategia sarà applicabile nel glaucoma primario negli esseri umani. È una scommessa sicura che solo l’uso simultaneo di più molecole con modalità d’azione complementari offrirà una risposta terapeutica efficace e duratura
Vittorio, le ricordo che la mia risposta, non intende in alcun modo sostituirsi all’autorevole parere del Medico di famiglia, Medico Curante o di altre Figure Sanitarie di fiducia, preposte alla corretta interpretazione del problema in oggetto, a cui rimando, rigorosamente, per ottenere una più precisa indicazione incline sulle origini di qualsiasi sintomo stesso, grazie per la cortese comprensione, le auguro una meravigliosa domenica.
Cordiali saluti,
Dr. Ferdinando Martinez